INSCRIPCIÓN

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B O L E T Í N  D E  I N S C R I P C I Ó N

El que suscribe solicita ser admitido en la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENTOMOLOGÍA APLICADA (S.E.E.A.), en calidad de SOCIO NUMERARIO y se compromete a cumplir los ESTATUTOS de la misma.

APELLIDOS

NOMBRE

D.N.I.

TITULACIÓN

LUGAR DE TRABAJO

Dirección Postal

 

Teléfono

Fax

Correo electrónico

DOMICILIO PARTICULAR

 

Teléfono

ÁREA DE TRABAJO ACTUAL

ÁREA DE ESPECIALIZACIÓN

CULTIVOS EN QUE TRABAJA

ARTRÓPODOS

SERVICIOS QUE ESTARÍA DISPUESTO A PRESTAR

Medios con los que cuenta

CONDICIONES QUE TIENEN QUE CUMPLIR PARA QUE LOS SERVICIOS SE PUEDAN PRESTAR

¿ES NECESARIO EL PAGO DE LOS SERVICIOS?

Banco o Caja de Ahorros

Nº de Cuenta

Sucursal

Domicilio Sucursal

Población

C.P.

Titular de la Cuenta

D.N.I.

Ruego a Vds. se sirvan tomar nota de que, hasta nuevo aviso, deberán adeudar en mi cuenta con esta entidad los recibos que a mi nombre les sean presentados para su cobro por la Sociedad Española de Entomología Aplicada (S.E.E.A.).

Les saluda atentamente

Fdo.

D

Domicilio

Población

C.P.

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